Pechhulp Basis Nederland

Aanvraagformulier Pechhulp Basis Nederland

U hebt gekozen voor het pakket Pechhulp Basis Nederland. Dit pakket is uit te breiden met de extra diensten Classic Car Module (€ 8,50) en Woonplaatsservice (€ 27,-). Bij het afsluiten van een pechhulppakket wordt u tevens lid van de KNAC en krijgt u acht keer per jaar het magazine 'de Auto'. Tevens heeft u daarmee stemrecht op de Algemene Ledenvergadering en profiteert u van tal van voordelen. Uw lidmaatschap stelt de KNAC in staat om op te komen voor de belangen van automobilisten. Indien u al een pechhulppakket van de KNAC hebt en een gezinslid of partner wilt aanmelden voor pechhulp, kunt u dat direct hieronder aangeven. U kunt voor uw gezinslid/partner geen duurdere vorm van pechhulp kiezen dan u zelf hebt. Velden gemarkeerd met een rood sterretje * zijn verplicht om in te vullen.

Vraagt u een pechhulppakket aan voor uzelf of een partner/gezinslid *

Vul hier het nummer in van het hoofdlidmaatschap *

E-mailadres aanvrager *

Ik wil mijn pechhulppakket uitbreiden met de Classic Car Module *

• Keuzevrijheid garage na pech.
• Dekking tijdens toerrally’s en –ritten die georganiseerd worden door of in overeenstemming met
de criteria van NHRF, FIA/FIVA of NRF.
• Extra korting op de KNAC Classic Car verzekering.

Ja (€ 8,50)

Nee

Ik wil mijn pechhulppakket uitbreiden met Woonplaatsservice *

Ja (€ 27,-)

Nee

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland á € 111,-

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland gezinslid á € 69,-

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland + Classic Car module á € 119,50

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland gezinslid + Classic Car module á € 77,50

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland + Woonplaatsservice á € 138,-

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland gezinslid + Woonplaatsservice á € 96,-

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland + Classic Car module + Woonplaatsservice á € 146,50

U hebt gekozen voor:
• Pechhulp Basis Nederland gezinslid + Classic Car module + Woonplaatsservice á € 104,50

Ik ga akkoord met de statuten en het huishoudelijk reglement van de KNAC en met de algemene voorwaarden van de KNAC Breakdownservice *

Statuten van de KNAC
Huishoudelijk reglement
Algemene voorwaarden van de KNAC Breakdownservice

Persoonsgegevens

Aanhef *

Dhr.

Mevr.

Voorletters *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum (dd-mm-jj) *

Telefoonnummer privé *

Telefoonnummer mobiel

Aanhef partner/gezinslid *

Dhr.

Mevr.

Voorletters partner/gezinslid *

Tussenvoegsels partner/gezinslid

Achternaam partner/gezinslid *

Straatnaam en huisnummer partner/gezinslid *

Postcode partner/gezinslid *

Woonplaats partner/gezinslid *

Geboortedatum partner/gezinslid (dd-mm-jj) *

Telefoonnummer privé partner/gezinslid *

Telefoonnummer mobiel partner/gezinslid

E-mailadres *

Ingangsdatum pechhulppakket *

Betaling *

Ik betaal per jaar

Ik betaal per kwartaal (+4%, alleen mogelijk met automatische incasso)

Betaalwijze *

Stuur mij een acceptgiro (+ € 0,75 administratiekosten)

Ja, ik geef toestemming voor automatische incasso

Bij het aanvinken van toestemming voor automatische incasso geeft u KNAC Services B.V. toestemming om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven. U machtigt uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven in opdracht van KNAC Services B.V. Het betreft het automatisch incasseren van de contributie voor de KNAC. Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Betaalwijze per kwartaal (alleen mogelijk met automatische incasso) *

Ja, ik geef toestemming voor automatische incasso

IBAN rekeningmummer *

Opzeggen huidig lidmaatschap en/of pechhulppakket

Ja, ik machtig de KNAC mijn huidige lidmaatschap en/of pechhulppakket op te zeggen (bij bijv. ANWB)

Bij *

ANWB

andere pechhulporganisatie

Opzegging ANWB

Ik zeg alleen mijn pechhulppakket op, maar blijf wel lid van de ANWB (€ 15,- per jaar)

Ik zeg mijn lidmaatschap en mijn pechhulppakket van de ANWB op.

Zeg mijn pechhulppakket op bij: *

Lidmaatschaps- of polisnummer *

Per datum *

Lidmaatschap merkenclub

De KNAC heeft met veel Nederlandse merkenclubs een vriendschapsband. Mogelijk ook met uw merkenclub. Hieronder kunt u aangeven of u lid bent van een merkenclub en indien u die vraag met ja beantwoordt, krijgt u een overzicht van de clubs die een Vriendenlidmaatschap met de KNAC zijn aangegaan en kunt u aangeven van welke vriendenclub u lid bent. Staat uw club er niet bij, dan kunt u daaronder invullen van welke club u lid bent. Klik hier voor meer informatie over het Vriendenlidmaatschap voor merkenclubs.

Ik ben lid van een merkenclub

Nee

Mijn merkenclub staat niet in de lijst met KNAC Vriendenclubs

Mijn merkenclub is:

Pechhulp Basis Nederland

Agenda

Aanvraagformulier Pechhulp Basis Nederland

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland á € 111,-

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland gezinslid á € 69,-

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland + Classic Car module á € 119,50

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland gezinslid + Classic Car module á € 77,50

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland + Woonplaatsservice á € 138,-

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland gezinslid + Woonplaatsservice á € 96,-

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland + Classic Car module + Woonplaatsservice á € 146,50

U hebt gekozen voor:• Pechhulp Basis Nederland gezinslid + Classic Car module + Woonplaatsservice á € 104,50